摘要：作为安全知识的重要来源之一，事故不但为人类带来了科学、技术、管理知识，同时也带来了具有隐性知识特征的操作技能知识。从知识的视角来分析并理性看待安全生产事故发生的不可避免性，是从事故中进行安全学习的前提。通过分析事故原因并将事故的经验教训知识化，有助于明晰从事故中学习的内容。事故中包含多个利益相互交错博弈且具有明显的“碎片化特质”的利益相关者。事故调查作为一个从负面后果探究发生原因的特殊学习过程，其质量在受到调查技术、调查方法等技术因素影响的同时，更与外界社会因素的影响息息相关，会受到诸多利害关系的掣肘，其有效性在很大程度上取决于法律和机构设置等相关制度安排。

　　关键词：安全生产事故；事故调查；安全学习

　　基金项目：河南省软科学项目（142400410337）；河南省教育厅人文社会科学研究项目（2014-GH-212）

　　作者简介：张涛（1982-），男，河南开封人，河南大学马克思主义学院副教授，哲学博士，从事工程技术的哲学、工程社会学研究。

　　中图分类号: C913　　　文献标志码： A　　　文章编号： 1009-1971(2015)02-0055-06

　　引　言

　　安全生产事故中蕴含着丰富的安全信息。事故调查可以使我们科学地认识事故，并从中实现有效的学习。学界从不同的范式和视角出发,对事故调查这一关键议题展开研究，如事故调查技术[1][2]、方法[3][4][5][6]等等。总体来看，国内外学者多强调事故调查的“溯因”功能，鲜有研究将事故调查视为一个具有一般性特征的学习过程并对其相关社会因素进行反思和考察。此外，从现实层面来看，近年来我国频发的事故以及社会各界对事故调查的质疑，也说明我们还未能从根本上理解事故调查的综合内涵。

　　基于此，本文尝试突破现有研究的范围和理论路向，将事故调查的研究从具体的技术、管理维度提升到整体的社会维度，借助现有研究成果和案例材料，将事故视为安全学习的触发点和知识的源头，将事故调查还原为一个从事故中学习的社会过程。针对现实中所存在的问题，尝试提出了我国在开展以“溯因-学习”为导向的事故调查时应遵循的若干原则，以期为我国安全生产管理提供一定的理论支持。

　　一、安全生产事故：知识的重要来源

　　物质生产是人类有意识、有目的地探索的实践活动。生产主体依据生产目标，利用生产工具，通过改变“自然之物”的形状、性质或空间位置，使之成为符合人类发展的“人工之物”。

　　现代化的生产活动，是在对科学、技术与人文等要素进行集成的基础上形成的跨学科实践体系。知识的集成性是生产活动的一大特征，大致可分为三个层次。第一层是技术要素的集成，可视为一种硬集成，这是一切生产活动的先决条件，不存在使用单一技术的生产活动；第二层是在技术集成的基础上对人力、经济、文化等诸多人文要素的集成，如决策、设计、构建、运行、财务等，可视为一种软集成；第三层可视为一种综合集成，即在更大范围内以及更高层次上对上述两种集成所进行的集成，如政治、社会、法律要素等，其目的是对不同类型的要素进行合理搭配和相互协调。

　　知识的集成性特征带来了生产活动的另一个重要特征——复杂性。生产规模的日益扩大带来了越来越多的复杂性生产活动，其组成要素庞杂，各要素间的非线性相互作用很强，可视为一个包括目标复杂性、内容复杂性、组织复杂性、技术复杂性、环境复杂性等特征的复杂系统。在这个系统中，还存在着多种功能相互影响和联系的子系统。这些子系统同样具有动态开放性、主体多元性、初始敏感性和动态演化性等一系列的复杂性特征。

　　上述两大特征决定了没有人或者组织能够完全掌控现代化生产活动的所有知识要素，也难以预见到所有的不确定因素（如气候、地质灾害等）。事故的发生，既有生产活动的集成性和复杂性带来的耦合性，也有人类对相关知识要素的认知缺陷所带来的必然性。对于生产活动而言，事故带来的知识、尤其是安全知识，实在不亚于实验室给予人类的知识，其适用性和指导意义甚至要强于后者[7]。那么，对于生产活动而言，事故究竟可以带来哪些方面的知识呢？

　　第一，科学知识。如笛卡尔所言：“自然的奥秘在技术的干扰之下比在其自然活动时容易表现出来。”[8]生产活动以物质形态存在，但以理论形态存在的科学知识却是其最基础的要素，因为在生产活动中占据重要地位的技术要素主要是来自科学知识。通过梳理断裂力学及损伤力学的知识增长轨迹，可以看出，作为应用力学的重要分支，断裂力学以及损伤力学的发端及其多次理论演进，背后都有事故的影子。机械设计理论是机械工程设计的理论基础，但实践中不断发生的机械工程事故反过来弥补了机械设计理论知识的不足，推动了机械设计理论的发展并从中发展出了断裂力学，断裂力学的理论发展反过来又指导着实践中的机械工程设计[9]。比如，“损伤容限设计”已成为航空航天结构设计的重要原理。科学知识在一次次的生产事故中得到进步，生产实践包含的科学要素也不断丰富。

　　第二，技术知识。相对于科学知识，技术知识更是与物质生产有着直接联系[10]，且诸多技术要素并非简单相加，而是一个有机的技术系统。著名的塔科马大桥（Tacoma Narrows）倒塌事故就是因为缺乏相关技术（设计）知识而造成悲剧的典型案例[11]。由于此类事故前所未有，工程师不可能将此类事故经验考虑在该桥梁设计之中。因此，土木工程师将塔科马大桥倒塌事故所产生的技术知识——对大桥采取减振及增强的综合措施从而增加大桥的自振频率——运用到未来类似桥梁的设计和建造中，可有效避免类似事故。

　　第三，事故也促进了管理知识的增长，最为典型的例子就是数次核电站事故所带来的、在安全生产管理理论发展中具有划时代意义的安全文化概念[12]。也就是说，安全管理不仅是制定、落实安全制度和规程，更应该是看待和处理安全问题时应有的态度和理念[13]。1979年发生的三哩岛核电站事故促使美国核电部门加强了对涉及核电站硬件、程序、培训以及对待安全监管的态度等很多基本问题的管理[14]。切尔诺贝利核电站事故暴露出苏联在安全管理上的严重缺陷，更是引起了全世界的核电站管理者对安全文化的高度关注[15]。事实上，除了核事故，其他领域的一系列事故，如1987年伦敦地铁火灾事故、1988年英国北海Piper Alpha天然气开采平台爆炸事故等，都带来了宝贵的管理知识。

　　第四，我们也不能忽视事故中的“技能知识”及其规范化问题。所谓“技能知识”，就是一种依靠反复实践和熟练才能获得的执行一定作业的能力，它只赋存于亲身从事特定技能活动的特定主体，很难用编码化语言表达和传授，属于个体化的隐性知识。即使在高度自动化的生产实践中，这类知识依然不可或缺，尤其是需要人工排除故障和处理突发情况的时候。技能知识增长的典型表现就是诸多生产领域的行业标准及技术规范的不断更新和替换，这实际上就是将事故中涌现出的“技能知识”转化成为显性的规范性知识。如中国工程建设标准化协会于2006年批准的《钢制电缆桥架工程设计规范（编号CECS 31-2006）》，就是在CECS 31-1991号规范的基础上，根据技术的进步以及出现的种种问题而做的更新。而美国国家标准学会的一项重要任务，就是利用下设的各种专业工程技术委员会所提供的第一手资料，通过分析和研究，将实践中的操作事故经验转化为编码化的、有利于广泛传播的知识和标准，从而提高工程安全。